主幹動脈から分岐しうる、直径0.04～0.5㎜の穿通枝動脈(主幹動脈から分岐している細い血管)が閉塞して起こる1.5㎝以下の小梗塞です。
高血圧が最大の危険因子であり、慢性的な血圧の高値により、穿通枝動脈が変性、閉塞して発症すると考えられています。初診でラクナ梗塞と診断される症例の中に、発症後数日のうちに症状が進行性に増悪して、梗塞巣が拡大するBranch Atheromatous Disease(ＢＡＤ)が含まれている場合があります。ＢＡＤは穿通枝動脈の入り口部が閉塞して生じると考えられており、以下のような閉塞機序があります。
①親動脈のプラークによる穿通枝の入口部の閉塞
②穿通枝分岐部のプラークが穿通枝内へ進展
③穿通枝入口部内での微小アテロームの形成

頸部血管や脳血管のアテローム硬化性病変(50%以上の狭窄や閉塞)を原因とする脳梗塞です。
高血圧や糖尿病、脂質異常症、喫煙歴といった危険因子を合併すると、アテローム硬化性病変へと進展しやすくなります。血栓性、塞栓性、血行力学性のすべての機序によって脳梗塞が起こる可能性があります。
アテローム硬化性病変は、血流速度の影響を受けやすく、狭窄や閉塞は徐々に進行するため、側副血行路が発達し、ほかの血管から血流が補われることが多いですが、側副血行路の発達は人によって程度が異なるため、生じる脳梗塞の大きさもさまざまで、症状が軽微～重度のものまで幅広いのが特徴です。

不整脈や心不全などによって心臓内に形成された血栓や、卵円孔開存などの左右シャント疾患による塞栓子が、頸部血管や脳血管を閉塞し起こる脳梗塞です。
一番の原因は心房細動を原因とする脳塞栓症です。塞栓子は大きく、比較的大きな血管に詰まりやすいため、突発的に大きな血管を閉塞します。それにより、側副血行路が発達する間もなく、閉塞血管の全領域が梗塞に陥り、広範囲な脳梗塞をきたしやすいため、症状が重度の場合が多いのが特徴です。
一度詰まった血栓が溶解され、再開通すると、脆弱になった血管を通じて梗塞内に出血する出血性梗塞と言われる状態になりやすく、症状が重くなったり、死に至る場合もあります。
大梗塞に伴う脳浮腫や出血性梗塞によって、正常組織まで圧排されて障害を受け、発症後数日のうちに脳ヘルニアと言われる致命的な状態に陥る危険が高く、一度の発作で重度要介護状態になる脳梗塞です。